Glosario de términos y acrónimos

Para comprender mejor su cobertura y seleccionar el plan que mejor se adapte a sus necesidades específicas, es útil familiarizarse con el vocabulario relacionado con la atención médica. Tómese un momento para revisar estos términos, que pueden aparecer a lo largo de este sitio web de beneficios.

Importe permitido – Importe máximo en el que se basa el pago de los servicios médicos cubiertos. Si un proveedor fuera de la red cobra más del importe permitido, es posible que tenga que pagar la diferencia.

Facturación del saldo – Cuando un proveedor de servicios médicos factura al paciente la diferencia entre el importe autorizado por la compañía de seguros y el importe cobrado por el proveedor. Si el importe cobrado por el proveedor es $250 y el importe autorizado es $170, el proveedor puede facturar al paciente los $80 restantes. Un proveedor dentro de la red no puede facturarle la diferencia por los servicios cubiertos.

Coseguro – Su parte del costo de un servicio médico cubierto calculada como un porcentaje del monto permitido para el servicio. El plan médico paga el resto del monto permitido. Revise los planes detenidamente para comprender su responsabilidad. Usted es responsable del coseguro hasta alcanzar el máximo de gastos de bolsillo de su plan.

Copago – Un copago es una cantidad fija que usted paga en el momento de recibir el servicio. Para servicios médicos específicos, es posible que tenga que pagar un copago, un cargo específico que exige su compañía de seguros para determinadas visitas médicas, dentales u oftalmológicas. Aunque los copagos no suelen computarse para el deducible, sí se computan para el máximo de gastos de bolsillo. Los copagos son más habituales en el caso de los medicamentos recetados, las visitas al consultorio, la atención de urgencia y las visitas a la sala de emergencias.

Deducible – La cantidad que debe pagar de su bolsillo por los gastos elegibles antes de que el plan de salud comience a pagar los beneficios. Su plan no pagará nada por ciertos servicios médicos hasta que haya alcanzado el monto de su deducible. Es posible que el deducible no se aplique a todos los servicios, por ejemplo, a los servicios que están cubiertos por un copago.

Explicación de beneficios (EOB) – Una EOB explica cuánto debe usted, el costo total de la atención, cuánto pagó su plan y la cantidad que un médico u otro profesional de la salud de la red puede cobrar a un miembro.

Formularios – Un formulario es una lista de medicamentos aprobados que su compañía de seguros acepta cubrir.

Cuenta de gastos flexibles (FSA) – Un acuerdo que proporciona un mecanismo para que los participantes paguen determinados gastos médicos y/o de cuidado de personas dependientes antes de impuestos.

Plan de salud con deducible alto (HDHP) – Un HDHP brinda cobertura para visitas al médico, atención hospitalaria, atención de emergencia y medicamentos recetados. Debe cumplir con el deducible antes de que el plan comience a pagar. Para ayudarle a cubrir los gastos de su bolsillo, como el deducible, puede abrir una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Puede aportar dinero antes de impuestos para pagar los gastos médicos elegibles libres de impuestos.

Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) – Un plan HMO ofrece acceso a médicos y especialistas únicamente dentro de la red del plan. Si acude a un proveedor fuera de la red, deberá pagar el costo total de los servicios recibidos. No hay que pagar ningún deducible y, por lo general, se paga un copago por los servicios médicos. Deberá seleccionar un médico de cabecera (PCP) para que coordine su atención médica, incluidas las derivaciones a especialistas.

Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos (HSA) – Una HSA es una cuenta de ahorros médicos con ventajas fiscales disponible para quienes están inscritos en un plan de salud con deducible alto (HDHP). Los fondos se pueden utilizar para pagar gastos médicos calificados según las directrices del IRS. Los fondos aportados a una cuenta no están sujetos al impuesto federal sobre la renta en el momento del depósito.

Proveedor dentro de la red – Un proveedor dentro de la red es un proveedor de atención médica que tiene un contrato de servicios con su compañía de seguro médico o plan de salud para prestarle servicios con descuento. Esto permite a los participantes recibir atención a una tarifa reducida en comparación con la atención que reciben los proveedores fuera de la red.

Proveedor fuera de la red – Un proveedor fuera de la red no tiene un contrato de servicios con su compañía de seguro médico o plan de salud. Sus gastos de bolsillo pueden aumentar y los servicios pueden estar sujetos a facturación del saldo restante.

Máximo de gastos de bolsillo – El máximo que pagará durante el año del plan antes de que su plan comience a pagar el 100% del monto permitido. Este límite no incluye su prima ni los cargos facturados por saldo.

Participante – Empleado o dependiente inscrito en un plan de prestaciones.

Organización de proveedores preferidos (PPO) – Un plan PPO le ofrece flexibilidad para elegir un proveedor dentro o fuera de la red. Los planes PPO pueden tener deducibles y copagos más bajos, pero las primas de los empleados son más altas.

Autorización previa – La determinación por parte del plan de salud de que un servicio médico, un medicamento recetado o un equipo médico duradero son médicamente necesarios.

Proveedor preferido – Un proveedor preferido es un proveedor que tiene un contrato de servicios con su compañía de seguro médico o plan de salud y cuenta con una designación de costo y calidad.

Cobertura de medicamentos recetados – El formulario de una aseguradora médica es una lista de medicamentos aprobados por la FDA que están cubiertos por el plan médico. Cada medicamento se clasifica en un nivel y cada nivel determina el costo que usted pagará por el medicamento.

Servicios preventivos – El conjunto de servicios, como exámenes de rutina y vacunas, que ayudan a mantener su salud. Estos servicios están cubiertos en su totalidad por su plan de salud y se basan en las directrices federales. Deben ser administrados por un médico de la red. Consulte a su proveedor de seguros para obtener una lista de los servicios preventivos.

Médico de atención primaria – Un médico, incluyendo doctores en medicina, osteópatas, internistas, médicos de familia, médicos generales, ginecólogos/obstetras y pediatras, que prestan una amplia gama de servicios médicos.

Especialista – Médico que se especializa en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar determinados tipos de síntomas y afecciones.

Cargos habituales, acostumbrados y razonables (UCR) – El cálculo por parte de un proveedor de servicios de salud de lo que considera que es la tarifa adecuada a pagar por un servicio de salud específico.